HERPESUL GENITAL ÎN SARCINĂ

Autor: Dr. Laura Dumitrași

Ce înseamnă herpesul genital?

Este o infecție cu transmitere sexuală determinată de virusul herpes simplex (HSV) tipul 1 și 2, ambele afectând zona genitală sau anală. HSV poate să apară și la nivelul gurii, nasului sau degetelor.

La femei, herpesul genital apare la nivelul vulvei, labiilor, uretrei sau anusului. La bărbați, leziunile apar pe penis, scrot, uretră sau regiunea anală.

Cum se transmite infecția?

Prin contact sexual cu o persoană infectată, virusul penetrând pielea prin leziunile superficiale. Odată intrat în organism, virusul rămâne în corp pe viață, în formă inactivă în majoritatea timpului.

Care sunt simptomele de herpes genital?

Gravidele care se infectează pentru prima dată în sarcină prezintă simptome zgomotoase la scurt timp de la contact. Ele vor prezenta o simptomatologie dureroasă intense, asociată cu stare de rău, febră cu apariția de vezicule multiple, dureroase, în zona genitală.

Infecția recurentă apare la gravidele deja purtătoare de virus herpetic și este de obicei fără semne sau simptome. Câteodată apar câteva vezicule în zona genitală, cu ușoare mâncărimi, fără durere.

Ce înseamnă infecția primară pentru mamă și bebeluș?

Dacă primul episod de herpes genital apare în primele 3 luni de sarcină, bebelușul  nu va avea probleme de dezvoltare și riscul de avort nu este crescut întrucât corpul mamei are timp să producă anticorpi protectori.

 Infecția care apare târziu în sarcină, în trimestrul 3, nu afectează de obicei bebelușul decât în cazul în care gravida este în travaliu. Dacă nașterea apare în intervalul de 6 săptămâni de la infecție, atunci sistemul imunitar nu are timp să producă anticorpi ca să protejeze bebelușul. În aceste condiții, există un risc crescut ca infecția să treacă la copil în cazul unei nașteri vaginale.

Dacă gravida a avut herpes genital înainte de sarcină și se confruntă cu episode dese de reactivare a infecției , bebelușul nu va fi afectat, întrucât sistemul imunitar matern îi oferă protecție. Este posibil să se recomande tratament antiviral zilnic începând cu 36 săptămâni.

Dacă partenerul are HSV dar gravida nu, cum se poate reduce riscul  de transmitere la bebeluș?

În timpul sarcinii, se recomandă evitarea contactului direct piele la piele cu zona afectată și folosirea prezervativului mai ales în ultimele 3 luni de sarcină.   Partenerul afectat  trebuie să evite contactul direct sau prin sărut cu bebelușul, igiena mâinilor fiind importantă.

Ce înseamnă herpes neonatal?

Infecția neonatală apare ca rezultat al infectării la momentul nașterii; infecția congenitală este extrem de rară și apare prin transferul virusului în uter.

Copiii pot manifesta simptome de herpes localizate la nivelul pielii, ochilor sau doar bucal. Această formă are cel mai bun prognostic și reprezintă aproximativ 30% din cazurile de herpes neonatal. Cu tratament antiviral adecvat, afectarea neurologică și/sau oculară apare în mai puțin de 3% din cazuri.

Afectarea sistemului nervos central sau boala diseminată are cel mai grav prognostic cu 30% risc de mortalitate și 17% risc de apariție a sechelelor neurologice pe termen lung.

Oricare dintre virusurile herpetice tip 1 sau 2 pot determina herpes genital la mamă și implicit afectare neonatală. Majoritatea cazurilor de herpes neonatal apare în urma contactului direct cu secrețiile materne infectate, însă în 25% din cazuri sursa infecției este o rudă apropiată mamei.

Transmiterea HSV

Transmiterea HSV la copil depinde de:

  • tipul infecției materne (primară sau recurentă)
  •  prezența anticorpilor materni transplacentari cu efect neutralizant
  •  durata rupturii membranelor înainte de naștere
  • modalitatea de naștere.

Riscul este cu atât mai mare cu cât gravida se infectează pentru prima dată în sarcină (infecție primară) în trimestrul 3, mai ales în ultimele 6 săptămâni înainte de naștere, întrucât eliminarea virusului persist, iar copilul se poate naste înainte ca mama să dezvolte anticorpi protectori.

Herpesul genital recurent este cel mai adesea asimptomatic sau dificil de recunoscut și se asociază cu un risc foarte scăzut de herpes neonatal, în principal forme localizate : sistem nervos central, cutanat, ocular sau infecție bucală.

Herpesul genital în trimestrele 1 și 2 (până la 27 săptămâni și 6 zile)

Herpesul genital ca primă infecție în primul trimestru de sarcină nu crește riscul de avort spontan, însă necesită teste suplimentare pentru alte boli cu transmitere sexuală. Infecția cu HSV nu crește incidența anomaliilor congenitale.

Tratamentul nu trebuie să întârzie. Se recomandă Aciclovir în doza standard 400 mg la 8 ore, timp de 5 zile, ce va reduce durata și severitatea simptomelor, cu reducerea încărcăturii virale. Aciclovir este un medicament sigur în sarcină, nu crește incidența defectelor la naștere și este bine tolerat de gravide, fiind prima linie de tratament. Ca alternative se pot folosi și Valaciclovir sau Famciclovir, cu efecte asemănătoare. Se recomandă tratament antialgic cu Paracetamol și geluri pe bază de Lidocaină, anestezic local pentru ameliorarea durerii sau mâncărimilor.

Dacă nașterea este puțin probabilă în următoarele 6 săptămâni, gravida va beneficia de tratament expectativ cu planificarea nașterii vaginale.

Se recomandă tratament zilnic de supresie cu Aciclovir în doză de 400 mg la 8 ore, începând cu 36 săptămâni, pentru a reduce leziunile herpetice la termen și necesitatea unei nașteri prin cezariană.

Herpesul genital în trimestrul 3 (infecția după 28 săptămâni)

Studiile care arată riscuri mai mari de naștere prematură sau greutate mai mică la naștere sau naștere de făt mort sunt controversate. În orice caz, tratamentul nu trebuie întârziat. Se recomandă Aciclovir în doză standard de 400 mg la 8 ore pentru 5 zile sau tratament intravenos în herpesul diseminat.

Se recomandă nașterea prin cezariană dacă gravida dezvoltă primul episod de herpes genital în intervalul de 6 săptămâni până la naștere, întrucât riscul de transmitere neonatală este foarte ridicat, aproximativ 41%.

Întrucât sunt dificil de diferențiat leziunile primare de cele recurente, toate leziunile herpetice genitale trebuie considerate infecții primare până la confirmare. Se recomandă dozarea anticorpilor IgM, IgG HSV 1 și 2 și revizuirea analizelor din trimestrul 1 – dacă sunt disponibile – pentru un diagnostic corect.

Herpesul genital recurent

În cazul gravidelor cu herpes recurent, riscul infecției neonatale este scăzut chiar și în prezența leziunilor la naștere (0-3% la nașterea vaginală).

Se recomandă tratament supresiv cu Aciclovir 400 mg la 8 ore zilnic, începând cu 36 săptămâni.

Managementul gravidelor cu herpes genital în travaliu

Determinarea tipului de infecție – primară sau recurentă, se va face pe baza anamnezei amănunțite. Se recomandă recoltarea unui culturi din leziune, importantă în decizia de tratament a nou-născutului, mai puțin important pentru mamă.

În cazul infecției primare, se recomandă naștere prin cezariană dacă aceasta apare în cele 6 săptămâni anterioare nașterii. Există studii care arată că beneficiul cezarienei se reduce dacă membranele sunt rupte mai mult de 4 ore. Riscul transmiterii perinatale depinde de momentul infecției materne și timpul de răspuns al organismului prin producerea de anticorpi (seroconversie).

Dacă gravida cu herpes genital se prezintă în travaliu avansat, se poate lua în calcul nasterea vaginală, cu evitarea ruperii artificiale a membranelor sau naștere instrumentală – ventuză sau forceps.

În cazul infecției recurente la debutul travaliului, riscul de herpes neonatal este mic, între 0 și 3%, astfel încât se poate naște vaginal.

Herpesul genital în caz de ruptura precoce a membranelor (înainte de 37 săptămâni)

Decizia nașterii se va lua în echipă multidisciplinară (obstetrician – neonatolog) întrucât nu există recomandări clare. Dacă se ia în calcul nașterea imediată, se preferă cezariana. Dacă se alege conduita expectativă în contextul prematurității, se recomandă inițierea tratamentului intravenos cu Aciclovir 5 mg/kgc la 8 ore, asociat corticoizilor pentru maturare pulmonară.

Herpesul recurent are un risc redus de transmitere neonatală. Se va lua în calcul conduita expectativă înainte de 34 săptămâni, cu Aciclovir oral 400 mg la 8 ore și planificarea nașterii pe criterii obstetricale.

Prevenția transmiterii postnatale se face prin igiena riguroasă a mâinilor și evitarea contactului direct gură-piele nou-născut (sărut).

Surse:

https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/other-guidelines-and-reports/management-of-genital-herpes-in-pregnancy/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525779/

Autor: Dr. Laura Dumitrași