FIBROMUL UTERIN

Autor: Dr. Roxana Chirilă

Ce este fibromul uterin?

Fibromul uterin reprezintă cea mai frecventă tumoră benignă a uterului, bine delimitată, constituită din fibre musculare și țesut conjunctiv.

Sinonime: miom, leiomiom.

Se întâlnește cu precădere la femeile cu vârste cuprinse între 35 – 50 ani, rasa neagră fiind mai afectată.

Fibroamele variază ca număr (unul sau mai multe), dimensiune (de la câțiva milimetri la fibroame gigant, de câteva zeci de centimetri) și localizare (în raport cu parțile uterului sau cu straturile sale).

Ce cauzează apariția fibromului uterin?

Cauzele care determină apariția și dezvoltarea fibromului uterin nu sunt cunoscute, la fel ca pentru majoritatea tumorilor, benigne sau maligne.

Se pare că hormonii sexuali feminini, estrogenul și progesteronul, ar fi implicați în creșterea și dezvoltarea fibroamelor, din cauza faptului că fibroamele uterine apar la femeile aflate în perioada de activitate genitală, involuând frecvent la menopauză. Tot din cauza nivelului crescut de estrogen și progesteron, în timpul sarcinii, fibroamele uterine cresc în dimensiuni, pentru a involua odată cu terminarea sarcinii.

În cele mai multe cazuri, fibromul uterin este asimptomatic, fiind o descoperire întâmplătoare la examenele ginecologice de rutină.

Simptome

– HEMORAGIA, sub diferite forme. La unele femei menstruațiile devin mai abundente, cu cheaguri, durează mai mult timp și se asociază cu dureri pelvine; ciclurile menstruale se pot scurta (menstruația vine mai repede) sau pot apărea sângerări intermenstruale. Consecutiv pierderilor de sânge, apare anemia, necesitând de cele mai multe ori corectare cu preparate de fier.
– DUREREA, poate avea sediul abdominal, pelvin sau lombar. Acest simptom nu este însă frecvent întâlnit.
– COMPRESIUNEA pe organele învecinate, traducându-se prin: tulburări urinare (micțiuni frecvente, dificultăți la urinat), constipație și dificultăți în defecație, edeme ale membrelor inferioare, datorate compresiunii uterului fibromatos pe vasele pelvine.
– CREȘTEREA ÎN VOLUM A ABDOMENULUI
– INFERTILITATEA. Trebuie menționat faptul că, deși fibromul uterin este frecvent întâlnit la femeile de vârstă reproductivă, afecțiunea în sine conduce la infertilitate în puține cazuri; de aceea, la o femeie infertilă, trebuie excluse alte cauze mai des întâlnite de infertilitate.

Diagnostic

De cele mai multe ori, diagnosticul de fibrom uterin este unul clinic, prin examinarea pelvisului (tușeu vaginal).

Dacă uterul fibromatos are dimensiuni mari, el se poate palpa transabdominal ca o formațiune bine delimitată, de consistență fermă, cu suprafață neregulată, mobilă pe planurile adiacente, situată pe linia mediană.

Alte investigații pot fi necesare pentru completarea diagnosticului:
– analize de sânge (dozarea hemoglobinei / hematocritului pentru a depista eventuala anemie și gradul ei de severitate);
– ecografia pelvină furnizează date suplimentare despre uter și fibroame (dimensiune, localizare), precum și despre anexe;
– biopsia de endometru exclude afecțiunile benigne sau maligne ale endometrului;
– testul Papanicolau, testul CIN 2+ și colposcopia exclud patologia premalignă a colului uterin;
– histeroscopia confirmă diagnosticul fibroamelor submucoase (cu dezvoltare în cavitatea uterină), evaluând numărul, mărimea și sediul acestora;
– laparoscopia evidențiază fibroamele subseroase (cu dezvoltare la suprafața uterului) și conferă informații cu privire la starea anexelor;
– histerosalpingografia conferă informații despre mărimea și forma uterului, precum și despre permeabilitatea trompelor uterine;
– rezonanța magnetică poate fi indicată în anumite cazuri, dar nu este utilizată de rutină în diagnosticul fibromului uterin.

Complicații

Fibromul uterin netratat poate avea o evoluție variată. În multe cazuri, el evoluează lent, asimptomatic, iar la menopauză diminuează treptat.

În alte cazuri se poate complica cu:
– episoade de hemoragie (discutate la Simptome);
– fenomene de compresiune asupra organelor învecinate (discutate la Simptome);
– torsiune, ce poate apărea doar în cazul fibroamelor pediculate, generând semnele unui abdomen acut: durere colicativă, febră, greață, oprirea tranzitului intestinal și necesitând intervenție chirurgicală de urgență;
– necrobioză, întâlnită mai frecvent în sarcină și lăuzie, fiind cauzată de întreruperea aportului sangvin la nivelul fibromului. Clinic se manifestă prin durere pelvină paroxistică, febră și alterarea stării generale, impunând intervenția chirurgicală de urgență;
– transformarea malignă este extrem de rară.

Tratament

Tratamentul trebuie individualizat și adaptat după caz, în funcție de numărul, mărimea și localizarea fibroamelor, ritmul lor de creștere, vârsta femeii, simptomatologie, precum și de dorința pacientei de a-și conserva fertilitatea.

De exemplu, la o pacientă cu fibroame mici și evoluție lentă, fără simptome deranjante, aflată în apropierea menopauzei, se poate opta pentru expectativă, cunoscut fiind faptul că, de cele mai multe ori, fibroamele își reduc dimensiunile la menopauză. Pacienta respectivă va necesita totuși consulturi ginecologice la intervale de 6 – 12 luni.

Tratamentul medicamentos are ca scop ameliorarea simptomelor, în principal durerea și hemoragia, dar nu conduce la dispariția fibroamelor.

Se utilizează:
– progestative sau contraceptive orale combinate;
– agoniști de GnRH;
– dispozitive intrauterine cu eliberare de progesteron;
– antiinflamatoare nonsteroidiene.

Terapia cu agoniști de GnRH, deși eficientă (fibroamele scad în dimensiuni, ciclurile menstruale se opresc), nu poate fi utilizată pe o perioadă mai mare de 3-6 luni, datorită efectelor adverse importante, în special datorită osteoporozei. La oprirea tratamentului, fibroamele își pot relua creșterea.

Tratamentul chirurgical înlătură definitiv fibroamele, oferind astfel un control mai bun al bolii.

Există mai multe opțiuni de tratament chirurgical, adaptabile după caz.

1. Miomectomia constă în extirparea fibromului (fibroamelor), păstrând uterul pe loc. Prin această intervenție se conservă funcția reproductivă a femeii.

Miomectomia se poate realiza prin:
– histeroscopie. Este aplicabilă doar în cazul fibroamelor submucoase de mici dimensiuni, penetrante în cavitatea uterină. Intervenția este minim invazivă, de obicei necesitând spitalizare de zi.
– laparoscopie. Indicația pentru acest tip de intervenție o constituie fibroamele subseroase pediculate, de dimensiuni nu foarte mari.
– laparotomie. Reprezintă intervenția clasică, cu incizie la nivelul abdomenului, prin care se pot extirpa și fibroame de dimensiuni mari.
– chirurgie robotică.

Complicațiile miomectomiei sunt infecția și sângerarea. Pe termen lung există riscul apariției altor fibroame care să necesite tratament.

2. Histerectomia constă în extirparea uterului în totalitate, cu sau fără extirparea anexelor.

Se poate realiza pe cale clasică, abdominală sau pe cale vaginală (în cazul uterelor de mici dimensiuni). Histerectomia pe cale vaginală poate fi asistată laparoscopic, în funcție de preferința operatorului.

Histerectomia reprezintă tratamentul definitiv, funcțiile reproductivă și menstruală nefiind conservate. La femeile sub 40 – 45 ani de regulă sunt păstrate ovarele, prevenind astfel riscul cardiovascular și osteoporoza.

3. Embolizarea arterelor uterine constă în blocarea fluxului sangvin la nivelul arterelor care irigă uterul, determinând scăderea în dimensiuni a fibroamelor. Are aplicabilitate în cazuri selecționate, fiind efectuată de un radiolog experimentat.

O alternativă o constituie ultrasonografia țintită cu ghidaj prin rezonanță magnetică; presupune distrucția termică a fibromului cu ajutorul ultrasunetelor, sub ghidajul rezonanței magnetice. Astfel, procedura are loc în timp ce pacienta se află în interiorul tubului de rezonanță magnetică și nu presupune operație.

Fibromul uterin și sarcina

Fibroamele uterine pot crește în dimensiuni în timpul sarcinii, ca urmare a nivelului mare de hormoni sexuali și a aportului crescut de sânge la nivelul uterului gravid.

În multe cazuri, evoluția sarcinii și a nașterii decurg normal. Se știe însă că fibroamele cresc riscul de avort spontan și naștere prematură.

Pot fi asimptomatice sau pot cauza disconfort și durere. Dacă sunt de dimensiuni mari pot jena acomodarea fătului în uter, astfel încât la termen fătul se poate situa în altă poziție decât „cu capul înainte”.

În rare cazuri, fibromul se poate situa înaintea fătului, aceasta constituind indicație de operație cezariană.

Imediat după naștere, pot constitui o cauză de sângerare abundentă.

Conduita terapeutică constă în monitorizarea și tratarea simptomelor, deoarece după naștere fibroamele scad în dimensiuni.


Autor: Dr. Roxana Chirilă