Autor: Dr. Roxana Chirilă
Nașterea reprezintă totalitatea fenomenelor care au ca rezultat final expulzia fătului și a anexelor sale din organismul matern.
Nașterea la termen are loc după încheierea a 40 săptămâni de gestație (calculând de la prima zi a ultimei menstruații), cu variații între 37 și 42 săptămâni.
Obstetricienii nu consideră nașterea doar perioada de expulzie a fătului, aceasta din urmă constituind doar una din cele 4 etape:
1. travaliul, în timpul căruia contracțiile uterine conduc la dilatarea colului (de la 2 cm la 10 cm)
2. expulzia fătului
3. delivrența sau expulzia placentei
4. perioada de consolidare a hemostazei (primele ore după delivrență)
De cele mai multe ori, nașterea este anunțată de contracții.
Contracțiile uterine, regulate și dureroase (CUD), preced în mod normal scurtarea, ștergerea și dilatarea colului uterin. În timpul contracției, gravida simte că burta ei se întărește și devine mai globuloasă. Contracția durează câteva secunde, după care uterul se relaxează. Primele contracții pot trece neobservate, deoarece ele nu sunt dureroase. La debutul travaliului (nașterii), contracțiile devin mai intense și provoacă dureri de mijloc. După ce trece contracția, durerea dispare. La început, contracțiile sunt slabe și durează câteva secunde, intervalul între contracții este variabil, de 10-12 minute sau chiar mai mult. Treptat, contracțiile devin regulate, mai puternice, mai dureroase și apar la fiecare 3-5 minute. Câteodată, contracțiile pot să apară de la început la 5-6 minute, dar nu sunt foarte intense, intensitatea lor va crește progresiv.
Uneori, contracțiile pot fi rare (la 20-30 minute), slabe și neregulate. Aceste contracții nu preced nașterea, ele sunt contractiile pregătitoare (pregătesc colul în vederea nașterii și formează segmentul inferior al uterului). Dacă aceste contracții nu vă obosesc, atunci puteți să așteptați acasă și să nu mergeți la spital, deoarece contracțiile pot să dispară. În același timp, dacă dv. sunteți îngrijorată și nu puteți controla frica, cel mai bine este să mergeți la un control.
Altă posibilitate: debutul nașterii poate fi marcat de pierderea lichidului amniotic, în cantitate mare sau mică, acest eveniment se datorează ruperii sau fisurării membranelor amniotice (incidența este de 8-10%). În acest caz, nu trebuie să așteptați apariția contracțiilor și trebuie să mergeți la maternitate, unde medicul obstetrician va confirma sau infirma ruperea membranelor, va evalua starea copilului și va lua atitudinea terapeutică necesară.
De obicei, lichidul amniotic este incolor, cu mici fulgi albi, care reprezintă vernixul fetal (un fel de grăsime care îl protejează). Mai rar, lichidul amniotic poate fi verzui sau ușor gălbui, ceea ce nu este normal. Această situație poate semnifica suferința fetală, iar în acest caz trebuie evaluată și supravegheată mai atent starea copilului.
În majoritatea cazurilor, pierderea lichidului amniotic este în cantitate mare (cca 250-300 ml) și nu poate fi trecută cu vederea. Dacă la momentul ruperii membranelor amniotice dv. sunteti în poziție culcată, veți observa o pată mare și udă în pat, iar dacă stați în picioare veți simți cum se scurge lichidul amniotic pe picioare, formând o baltă pe podea. Uneori lichidul se scurge în cantități mici și este greu de diferențiat de secreția vaginală, mai abundentă în ultima lună de sarcină, uneori și mai apoasă. Pentru secreția vaginală este specifică o scurgere mai mare dimineața, dar în următoarele ore aceasta dispare. În cazul ruperii sau fisurării membranelor amniotice, lichidul amniotic se scurge tot timpul și constatați că tamponul sau chilotul este tot timpul umezit. De asemenea, pierderea de lichid amniotic poate semăna și cu emisia involuntară de urină, fenomen des întâlnit la gravide în trimestrul al III-lea. În cazul în care dv. nu sunteți sigură dacă pierdeți lichid amniotic, este bine să mergeți la medic pentru a afla. În unele farmacii sau magazine, găsiți absorbante pentru detecția pierderii de lichid amniotic, ușor de utilizat la domiciliu și având o acuratețe mare.
Există semne indirecte care indică faptul că sarcina este la termen și pregatită pentru naștere. Ele sunt:
– «lăsarea burții», datorită faptului că prezentația (craniul sau pelvisul fetal) se acomodează în micul bazin și destinde segmentul inferior al uterului; în acest caz, fundul uterului coboară și gravida simte o ușurare în respirație;
– apariția durerilor în regiunea lombară și suprasimfizară (sub burtă), care pot avea caracter de contracții uterine;
– eliminarea dopului gelatinos.
Eliminarea dopului gelatinos nu semnifică începerea nașterii. Dopul gelatinos are aspectul unei secreții gelatinoase, de culoare gălbuie, cu mici fragmente de sânge. Nu trebuie sa intrați în panică sau să vă grăbiți să ajungeți la spital, deoarece dopul gelatinos poate fi eliminat cu 1-2 săptămâni înaintea nașterii, iar uneori poate fi eliminat după debutul nașterii.
Trebuie să ajungeți urgent la spital în cazul în care pierdeți sânge pe cale vaginală, indiferent de cantitate! Aceasta poate duce la complicații grave și necesită supraveghere medicală riguroasă.
Analgezia epidurală la naștere
Utilizarea analgeziei (anesteziei) epidurale în timpul nașterii a devenit răspândită datorită confortului pe care îl asigură. Analgezia epidurală reduce sensibilitatea în partea de jos a corpului, astfel încât contracțiile sunt percepute mai puțin dureroase sau deloc dureroase. De obicei, gravida își poate mișca picioarele și poate merge, spre deosebire de rahianestezie, care se folosește în cazul operației cezariene, caz în care gravida nu își simte picioarele, neputând deci să le folosească.
În cazul în care solicitați analgezia epidurală, obstetricianul și anestezistul trebuie să evalueze starea dv. și a copilului; de asemenea, dv. trebuie să le furnizați informații cu privire la alte anestezii pe care le-ați efectuat în trecut, dacă mai aveți alte nașteri, modul cum au decurs acestea, precum și alte detalii legate de starea dv. de sănătate și eventuale tratamente.
Când se efectuează analgezia epidurală?
Momentul în care se poate monta cateterul epidural este stabilit de către obstetrician, în funcție de dorința gravidei, starea ei și a copilului. În general, nu se insituie mai devreme de 4 cm dilatație.
Cum se efectuează analgezia epidurală?
Analgezia epidurală se efectuează în zona lombară, poziția pacientei este în șezut sau în decubit lateral (culcată pe o parte). Analgezia se face sub nivelul unde se termină măduva spinării.
Înaintea efectuării analgeziei epidurale, vi se solicită să arcuiți mult spatele, ca și cum ați sta cocoșată; de asemenea, este important să rămâneți nemișcată. Ulterior, zona tegumentară este dezinfectată cu o soluție antiseptică. Apoi, medicul anestezist efectuează anestezia locală la locul puncției, după care, cu un ac special pătrunde în spațiul epidural. Prin acest ac se introduce cateterul care are forma unui tub lung, foarte subțire și elastic. Uneori, cateterul poate atinge un nerv, provocând o senzație dureroasă la nivelul piciorului. Apoi se extrage acul și se fixează cateterul la piele cu o bandă adezivă (leucoplast).
Cât de repede se instalează analgezia?
Instalarea analgeziei se face progresiv. Durerea dispare de obicei la 10-20 minute după administrarea anestezicului. Analgezia poate fi susținută până la terminarea nașterii prin administrare periodică de anestezic pe cateter. După naștere, la un interval de timp stabilit de medicul anestezist, cateterul se extrage, manevra nefiind dureroasă.
Care este senzația în timpul analgeziei epidurale?
Pe lângă reducerea semnificativă a durerii poate să apară o presiune datorită contracțiilor uterine și examinării vaginale. Uneori apar furnicături, slăbiciune musculară și senzația de picioare grele.
Este nevoie să rămâi în pat după epidurală?
Există două variante de analgezie epidurală, iar una dintre acestea vă permite mobilizarea: “walking epidural”.
Ce efect are analgezia epidurală asupra fătului?
Cele mai multe studii arată că analgezia / anestezia epidurală nu are efecte negative asupra mamei sau a copilului. Medicamentele folosite la analgezia epidurală pot cauza detresă respiratorie și scăderea frecvenței cardiace la nou-născut, însă apariția acestor complicații depinde de mai mulți factori, în special de starea intrauterină a fătului și posibilele afecțiuni asociate, diagnosticate sau nu.
Analgezia epidurală încetinește nașterea?
La unele paciente, în timpul analgeziei epidurale, contracțiile uterine pot scădea în intensitate pentru o perioadă de timp. De obicei, medicul va propune perfuzia cu ocitocină, cu scopul de a readuce contracțiile uterine eficiente, astfel încât travaliul să progreseze. Majoritatea pacientelor relatează că analgezia epidurală le ajută să se relaxeze și contracțiile uterine se îmbunătățesc. La momentul expulziei fătului, unele gravide nu reușesc să împingă adecvat, ceea ce poate crește incidența nașterii instrumentale (vacuum/ventuză sau forceps), a epiziotomiei sau chiar a operației cezariene.
Care sunt efectele secundare ale analgeziei epidurale?
Scăderea tensiunii arteriale. În scopul prevenirii acestei complicații, vi se vor administra perfuzii endovenoase cu ser fiziologic. În plus, poziția din timpul travaliului va fi în decubit lateral stâng (pe partea stângă); după naștere se recomandă să rămâneți în pat până la trecerea analgeziei.
Cefaleea apare rar, la aproximativ 0,7-1,4% din cazuri. Menținerea poziției corespunzătoare în momentul puncţiei ajută la prevenirea apariţiei sale. Dacă apare durerea de cap sunt eficiente măsuri simple: repaus la pat, perfuzii cu soluții lichide, analgetice.
Frisonul este o reacție normală în timpul nașterii, dar poate să apară și după epidurală. În acest caz este suficientă încălzirea pacientei.
Pruritul, dacă apare, poate fi remis după administrarea medicamentelor.
Foarte rar, analgezia epidurală poate afecta mușchii intercostali, ceea ce duce la îngreunarea respirației. În această situație este eficientă administrarea de oxigen.
Reacțiile adverse la anestezic apar rar, dar pot fi fatale. În timpul sarcinii, venele din spațiul epidural sunt dilatate și există riscul administrării anestezicului intravenos. Pentru a evita reacții neplăcute, medicul anestezist introduce „doza-test” și atenționeaza gravida să-l avertizeze la apariția amețelii, gustului metalic sau a palpitațiilor.
Analgezia insuficientă. Uneori, efectul anestezicului este în „mozaic” sau unilateral. Anestezistul poate să modifice poziția dv. în pat sau să mobilizeze cateterul epidural. În cazuri rare este nevoie să repete puncția.
Când este contraindicată epidurala?
Contraindicațiile pentru efectuarea epiduralei sunt:
- tulburări de coagulare sau tratament cu anticoagulante
- infecție tegumentară (stafilococie) la locul puncției sau infecție sistemică
- sângerare maternă
- boli neurologice severe etc.
Tipuri de naștere
Nașterea în spital
Avantaje:
- Supravegherea medicală și monitorizarea gravidei
- Supravegherea și evaluarea statusului fetal
- Posibilitatea de a acorda asistență medicală de urgență (La naștere, multe complicații apar brusc și câteva minute pot fi decisive între viață și moarte!)
- Prezența neonatologului la naștere pentru evaluarea nou-născutului și acordarea primului ajutor, dacă este necesar
- Respectarea normelor de asepsie și antisepsie, scăzând riscul infecțios
Dezavantaje:
- Mediul neobișnuit
- Uneori administrarea nejustificată a medicamentelor
Nașterea în poziție verticală
De obicei, nașterea este asistata cu gravida în decubit dorsal (culcată pe spate), cu picioarele flectate și în abducție (desfăcute). În Orientul Mijlociu, în India, femeile nasc în poziția „squatting” (pe vine) sau în paturi speciale care asigură poziția verticală.
Avantaje:
- Este o poziție cu mai puțin disconfort
- Este mai ușor pentru gravidă să împingă
- Durerea e diminuată
- Se scurtează periodul II al nașterii
- Scade traumatismului intracranian al copilului
Dezavantaje:
- Regiunea perineală este puțin vizibilă și este mai greu de „protejat” împotriva rupturilor spontane
- Crește gradul rupturilor perineale
- Apar dificultăți în monitorizarea copilului și efectuarea analgeziei epidurale
- Pentru a asista nașterea în poziție verticală este nevoie de paturi speciale
Nașterea în apă
Apa ajută la reducerea durerii în timpul travaliului. Pentru nașterea în apă este folosită o piscină specială care este umplută cu apă, în care poate fi adăugată sare de mare. Temperatura apei este menținută între 36,5-37°С. Există posibilitatea de a folosi hidromasaj, cu efect relaxant și slab sedativ.
Rețineți că expulzia fătului nu se produce în apă, ci pe masa ginecologică!
Avantaje:
- Se scurtează primul period al nașterii
- Se reduce destul de mult durerea
Dezavantaje:
Nu există complicații mai grave decât la o naștere normală, cu condiția ca nașterea să fie desfășurată în spital.
Nașterea la domiciliu
Avantaje:
- Mediul familiar, intimitatea
Dezavantaje:
- Lipsa supravegherii materne și fetale
- Posibilitatea apariției complicațiilor, unele dintre ele fatale, atât pentru gravidă, cât și pentru nou-născut
Nașterea bebelușului (expulzia), durează în medie 30-50 minute la o gravidă primipară (care naște pentru prima oară) și 10-20 minute la o gravidă multipară (aflată la următoarea naștere). Se caracterizează prin contracții uterine dureroase dese, la 1-2 minute interval, asociate cu senzația de împins (screamăt), datorită presiunii exercitate de capul bebelușului asupra structurilor din bazinul inferior al mamei. Deși dorința mamei este de a naște cât mai repede pentru a scăpa de dureri, perineul trebuie lăsat să se destindă treptat, craniul bebelușului coborând cu fiecare contracție tot mai mult. La momentul nașterii capului, medicul va proteja cu ajutorul mâinii regiunea perineului mamei, cu scopul de a preveni ruperea acestuia.
Complicațiile nașterii
Materne
- Rupturi de perineu, acestea pot interesa pielea, vaginul, mușchii, sfincterul anal și chiar rectul, se clasifică în grade, în funcție de tipul structurilor afectate
- Ruptura perineală de gradul I – se produce ruptura pielii și/sau a vaginului
- Ruptura perineală de gradul al II-lea – se produce ruptura pielii, a vaginului și a mușchilor ridicători anali
- Ruptura perineală de gradul al III-lea – se produce ruptura pielii, a vaginului, a mușchilor ridicători anali și a sfincterului anal
- Ruptura perineală de gradul al IV-lea – în afară de structurile interesate la ruptura de gradul al III-lea, se produce și ruptura rectului.
- Rupturi ale colului uterin, ale vaginului superior, ale uretrei
- Hematoame (colecții de sânge) perineale, ca urmare a lezării vaselor de sânge în timpul expulziei fătului
- Atonie uterină, semnificând lipsa de contractilitate a uterului după expulzia fătului și a anexelor, cu risc marcat de sângerare masivă.
- Retenția placentei, ceea ce crește riscul de sângerare, dar și de infecție, necesitând îndepărtarea ei cu ajutorul mâinii medicului/ moașei, introduse în uterul femeii
- Incontinența urinară, cicatrici vicioase, uneori dureroase, la nivelul structurilor care au necesitat sutură, fistule rectovaginale
Fetale
- Hipoxia, semnificând aportul mai mic de oxigen decât are nevoie bebelușul. De obicei, hipoxia este ușoară sau moderată, se corectează rapid la manevrele de resuscitare neonatală. Rareori, hipoxia este severă, necesitând internarea nou-născutului în secția de terapie intensivă și tratamente specifice.
- Modificări ale craniului fetal, mai frecvent reprezentate prin “bosă”, semnificând acumularea de lichid într-o anumită zonă a scalpului, de obicei de mici dimensiuni (câțiva centimetri) și care se resoarbe în primele zile de viață. Alteori se produce o acumulare de sânge sub scalpul fetal (cefalhematom), cu resorbție mai lentă și cu posibilitatea dezvoltării/ intensificării icterului neonatal.
- Fracturi osoase, în special ale claviculei, dar și ale humerusului sau femurului pentru nașterile dificile sau pentru nașterile în pelviană. De regulă, fracturile claviculei nu necesită altă intervenție în afară de imobilizarea membrului superior adiacent pentru o perioadă scurtă de timp, precum și administrarea de analgetice.
- Elongația de plex brahial semnifică întinderea exagerată a nervilor responsansabili pentru sensibilitatea și motilitatea brațelor, de obicei survine pe o singură parte, în cazul nașterilor dificile. În majoritatea cazurilor, evoluția este favorabilă, fără sechele pe termen lung.
- Infecția bebelușului cu anumiți germeni prezenți în secrețiile vaginale ale mamei.
Medicii noștri ginecologi te pot însoți la prima întâlnire cu bebelușul tău.
Autor: Dr. Roxana Chirilă